"Iz svih navedenih dokaza proizilazi da su propusti koji su u vezi s nastankom pogoršanja stanja i smrti pacijenta na strani anesteziologa koji je u kritičnom trenutku bio na čelu hirurškog tima. Primijenio je očigledno neprikladno sredstvo na način da je propustio pravovremeno uočiti znakove te tokom anestezije postaviti elektrode radi provođenja monitoringa i mjeriti parcijalni pritisak radi preciznog monitoringa ventilacije, kao i pratiti saturaciju hemoglobina"